Gegevens leerling

Achternaam *

Voornaam *

Roepnaam *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Woonadres *

Postcode *

Plaats *

Voor welke groep wordt de leerling aangemeld?

Groep

Bezoekt uw kind een peuterspeelzaal/kinderdagverblijf?

Ja

Nee

Zo ja, wat is de naam van de peuterspeelzaal of opvanglocatie?

Indien u uw kind al een basisschool bezoekt, wat is de naam van de school waar de leerling staat ingeschreven?

Naam school

Groep

Gegevens ouders/verzorgers

Achternaam ouder 1 *

Voorna(a)m(en) ouder 1 *

Achternaam ouder 2

Voorna(a)m(en) ouder 2

Telefoonnummer

Mobiel *

E-mailadres *

Reden van aanmelding SPELEON